Kolonoskopia je vyšetrenie, ktoré sa používa na hľadanie zmien na sliznici - ako sú podráždené  (vizuálne zmenené) miesta, polypy či rakovina - v hrubom čreve alebo konečníku. Počas kolonoskopie sa do konečníka zavádza dlhá ohybná trubica (kolonoskop). Malá videokamera na konci trubice umožňuje lekárovi vidieť vnútro celého hrubého čreva. Ak je to potrebné, môžu sa polypy alebo iné typy abnormálneho tkaniva počas kolonoskopie odstrániť a vybrať rôznymi pomôckami. Vzorky tkaniva (biopsie) sa môžu odoberať aj počas kolonoskopie.

Príprava na kolonoskopiu môže byť nepohodlná, ale je nevyhnutná na zistenie polypov resp. rakoviny hrubého čreva a mohla by vám zachrániť život. V rámci svojho rozhodnutia podstúpiť kolonoskopiu je nutné zvážiť ochotu a schopnosť riadiť sa pokynmi na prípravu. Úprava stravy začína asi 4 až 5 dní pre samotnou kolonoskopiou. Deň pred a v samotný deň vyšetrenia (tzv. delená príprava) sa od vás vyžaduje, aby ste sa vyhli tuhej strave, upravili si lieky a užili špeciálne preháňadlo predpísané vaším lekárom. Vyšetrenie trvá v priemere 30 – 60 minút. Niekedy sa podávajú lieky na tlmenie bolesti alebo je vyšetrovaný uspatý v prítomnosti anesteziológa. Keď sa použije sedácia, môže trvať niekoľko hodín, kým vyprchá a budete potrebovať niekoho, kto vás vezme domov.

Prečo sa to robí kolonoskopia?

Váš lekár môže odporučiť kolonoskopiu:

K preskúmaniu dôvodu krvácania z konečníka (zjavného = viditeľná krv napr. na toaletnom papieri, alebo okultného = voľným okom neviditeľná prítomnosť malého množstva krvi v stolici, ktorá sa vyšetruje jednoduchým testom), chronickej hnačky, možných príčin bolesti brucha a iných črevných problémov (zvýšený zápalový marker produkovaný bielymi krvinkami = kalprotektín apod).

Skríning rakoviny hrubého čreva (kolorektálny karcinóm – KrKA). Slovenská legislatíva odporúča realizáciu preventívnej kolonoskopie v 50 roku života. Vo svete však narastá výskyt KrKA i v mladších vekových kategóriách (pred 50 rokom života). Preto ak máte 45 rokov alebo viac a máte vyššie riziko rakoviny hrubého čreva (napr. rodinná anamnéza) je možné podstúpiť kolonoskopiu. Ak máte priemerné riziko KrKA a okrem veku nemáte žiadne rizikové faktory rakoviny hrubého čreva – váš lekár vám môže odporučiť kolonoskopiu každých 10 rokov. Kolonoskopia je jednou z mála možností skríningu (obrázok 1) rakoviny hrubého čreva, ktorá okrem identifikácie prednádorových štádií (polypov, obrázok 2A) umožní ich odstránenie (obrázok 2B) a tým znižuje výskyt KrKA v populácii (obrázok 3).

Obrázok 1: Preventívna kolonoskopia a vybrané indikátory kvality prevedenia vyšetrenia

Obrázok 2: Stopkatý polyp (A), lôžko po jeho odstránení polypu (B)

Ak ste už mali polypy, váš lekár vám môže odporučiť následnú kolonoskopiu na vyhľadanie a odstránenie akýchkoľvek ďalších polypov. Robí sa to preto, aby sa znížilo riziko KrKA.

Pri väčších polypoch (léziách) je možné ich odstránenie po častiach tzv. piecemeal resekcia (obrázok 6)

Obrázok 3: Záchyt včasných (0 až II) a neskorých štádií KrKA (III – IV) a riziko metastázovania. Čím skôr je zachytený nádor, tým nižšie je riziko metastázovania.

Niekedy môže byť kolonoskopia vykonaná na liečebné účely, ako je umiestnenie stentu (pružina, ktorá zabezpečuje priechodnosť lumenu čreva) alebo odstránenie predmetu z hrubého čreva. Stenty hrubého čreva sa umiestňujú z dôvodu upchatia čreva často ako súčasť liečby rakoviny v tejto oblasti. Stenty sú vyrobené z roztiahnuteľného pletiva nazývaného nitinol, ktorý je uzavretý v úzkom plastovom obale. Endoskopista posunie endoskop do zúženia v čreve a pri kontrole pomocou röntgenoveho žiarenia cez zúženie postupne uvoľní stent. (obrázok 4)

Obrázok 4: Schématické zobrazenie stenózy hrubého čreva (A) a rozvinutý metalický stent v v stenóze hrubého čreva (B - C).

Gastroenterologické oddelenie v spolupráci s chirurgickou klinikou FN Trnava ako prvé na Slovensku zaviedlo mini-invazívnu (hybridnú endoskopicko-laparoskopickú) metódu v liečbe závažnej zápchy. Cieľom je zavedenie perkutánnej cekostómie a tzv. antegrádneho podávania klyzmy cez tento katéter (obrázok 5).

Obrázok 5: LAPEC procedúra: A) Laparoskopická verifikácia céka s kolonoskopickou diafanoskopiou pred inserciou katétra, B) Insercia katétra do tenia libera, C) Plikácia steny céka  so zavedeným katétrom k brušnej stene, D) Endoskopický obraz pigtail katétra v lumene céka, E) Pooperačný nález so stómickým vakom, F) Knoflík cekálneho katétra na brušnej stene druhý pooperačný deň.

Obrázok 6: Endoskopická mukozálna resekcia lézie v hrubom čreve.

Gastroskopické vyšetrenie alebo aj gastroskopia alebo vyšetrenie horného tráviaceho traktu je vyšetrovacia metóda, ktorá umožňuje vyšetriť výstelku (povrch) hornej časti vášho gastrointestinálneho traktu, ktorá zahŕňa pažerák, žalúdok a dvanástnik. Vyšetrenie sa vykonáva pomocou tenkej ohybnej trubice nazývanej gastroskop, ktorá má na špičke kameru a zachytáva vnútro vášho horného gastrointestinálneho traktu a tieto snímky sa prenášajú na monitor (obrázok 1).

Prečo sa vykonáva?

Diagnostické účely

• K určeniu bolesti v hornej časti brucha, nevoľnosti, vracaniu alebo ťažkosťami s prehĺtaním.
• Na zistenie zápalov, vredov a nádorov pažeráka, žalúdka a dvanástnika.
• Získať vzorku tkaniva (biopsia) k preukázaniu Helicobacter pylori alebo celiakie.
• K určeniu nejasnej príčiny anémie.

Terapeutické účely

• Nájsť a liečiť príčinu krvácania z horného gastrointestinálneho traktu.
• Na liečbu rôznych chorobných stavov ako napríklad rozšírenie zúženej oblasti v hornom tráviacom trakte, odstránenie polypov (zvyčajne benígne výrastky) alebo zastaviť krvácanie.
• Môže pomôcť k extrakcii rôznych cudzích predmetov alebo uviaznutého jedla v pažeráku.

Aká je príprava na vyšetrenie?

Gastroskopia sa vykonáva nalačno. Šesť hodín pred gastroskopiou by ste nemali nič jesť ani piť (vrátane vody). Ak máte aj súbežnú kolonoskopiu, potom musíte prestať piť len dve hodiny pred procedúrami. Je veľmi dôležité, aby ste pri objednávaní vyšetrenia v predstihu povedali o všetkých liekoch, ktoré užívate (vrátane liekov na zrážanie krvi). Ak užívate základné lieky (napríklad na vysoký krvný tlak), možno ich budete môcť zapiť malými dúškami vody veľmi skoro ráno. Ak máte nejaké alergie na lieky, treba to vopred oznámiť.

Ako sa realizuje gastroskopické vyšetrenie?

Gastroskopia sa vykonáva v plne vybavenej vyšetrovacej miestnosti. Hrdlo vám môžu postriekať sprejom na lokálne znecitlivenie a/alebo vám ponúknu intravenózne sedatívum. Endoskopista vám zavedie gastroskop cez ústa do pažeráka, žalúdka a dvanástnika. Procedúra zvyčajne trvá asi 10 minút, ale môže byť aj dlhšia, najmä ak počas vyšetrenia je nevyhnutné akékoľvek endoskopické ošetrenie.

Aké sú riziká gastroskopie?

Gastroskopia je vo všeobecnosti bezpečnou metódou. Ale ako všetky lekárske postupy, vždy existuje nejaké riziko komplikácií. Z bežnejších komplikácií sa môžu vyskytnúť krvácania z miesta biopsie alebo tam, kde bol odstránený polyp. Zvyčajne sú prejavy krvácania nevýznamné a zriedka vyžaduje ďalšiu liečbu. Závažné komplikácie sú veľmi zriedkavé, ale existuje riziko perforácie steny pažeráka, žalúdka alebo duodena.

Obrázok 1: Endoskopické snímky jednotlivých častí horného tráviaceho traktu (A – pažerák, B – prechod pažerák/žalúdok, C – angulárna riasa a inverzia v žalúdku, D – antrum žalúdka, E – bulbus duodena, F – zostupná časť duodena). Pozn.: duodenum – dvanástnik.

Endoskopia sa niekedy kombinuje s inými metódami ako je ultrazvuk. Ultrazvuková sonda môže byť pripojená k endoskopu, aby sa vytvorili obrazy steny vášho pažeráka alebo žalúdka. Endoskopický ultrazvuk môže tiež pomôcť vytvoriť obrazy ťažko dostupných orgánov, ako je napríklad pankreas. Novšie gastroskopy používajú videozáznam s vysokým rozlíšením, aby poskytli jasnejší obraz.

Naviac mnohé z nich využívajú technológiu nazývanú úzkopásmové zobrazovanie. Úzkopásmové zobrazovanie využíva špeciálne svetlo, ktoré pomáha lepšie odhaliť prekancerózne stavy (prednádorové stavy), ako je Barrettov pažerák, zmeny sliznice v žalúdku či duodene apod.

Obrázok 2: Barrettov pažerák je komplikáciou refluxnej choroby pažeráka.

Obrázok 3: Endoskopická balóniková dilatácia benígnej stenózy pažeráka

Vybrané ochorenia tráviaceho traktu riešené na gastroenterologickom oddelení

Achalázia pažeráka

Achalázia je zriedkavá porucha, ktorá spôsobuje sťažený prechod potravy a tekutín z pažeráka do žalúdka. Podkladom je porucha relaxácie dolného pažerákového zvierača a tým sa stratí schopnosť vytlačiť potravu do žalúdka. Potrava sa potom zhromažďuje v pažeráku a vyplavuje sa späť do úst. Niektorí ľudia si to mýlia s gastroezofageálnou refluxnou chorobou (GERD). Neexistuje žiadny liek na achaláziu. Akonáhle je pažerák paralyzovaný, sval nemôže opäť správne fungovať. Symptómy sa však zvyčajne dajú zvládnuť endoskopickou dilatáciou (obrázok 4), minimálne invazívnou endoskopickou myotómiou (POEM – obrázok 5) alebo chirurgickým zákrokom. Prvá POEM na Slovensku bola realizovaná na gastroenterologickom oddelení FN Trnava v 2014.

Obrázok 4: Pneumatická baloníková dilatácia achalázie (FN Trnava) 

Obrázok 5: Schématické znázornenie procedúry - perorálna endoskopická myotómia (POEM) (FN Trnava)

Gastroparéza je stav, ktorý ovplyvňuje normálny spontánny pohyb svalov (motilitu) vo vašom žalúdku a výsledkom je zlé trávenie. Pri gastroparéze je motilita žalúdka spomalená alebo nefunguje vôbec, čo bráni správnemu vyprázdňovaniu žalúdka. Príčina gastroparézy je zvyčajne neznáma. Niekedy je to komplikácia cukrovky a u niektorých ľudí sa rozvinie gastroparéza po operácii žalúdka (fundoplikácia apod). Niektoré lieky, ako sú opioidy, niektoré antidepresíva a lieky na vysoký krvný tlak, môžu viesť k pomalému vyprázdňovaniu žalúdka a spôsobiť podobné príznaky. Gastroparéza môže narušiť normálne trávenie, spôsobiť nevoľnosť, vracanie a bolesti brucha. Všeobecne, ako hlavné patofyziologické faktory ochorenia sú považované difúzne spomalená motilita žalúdka alebo tzv. pylorospazmus (zvýšený tonus pylorického zvierača – ako nejaký kŕč). Pri ľahších formách ochorenia môžu pomôcť niektoré lieky (prokinetiká alebo antiemetiká), diétne opatrenia. Pri ťažkých formách gastroparézy a neefektívnosti konzervatívnej liečby je dostupných niekoľko metód liečby. Gastrická elektrostimulácia, laparoskopická pyloromyotómia a liečby cieliace na pylorus (botulotoxin, transpylorický metalický stent alebo gastrická perorálna endoskopická myotómia - G-POEM, obrázok 6).

Gastroenterologické oddelenie FN Trnava bolo súčasťou medzinárodného projektu overovania účinnosti G-POEM v liečbe závažnej gastroparézy. Výstupom bola unikátna publikácia v prestížnom časopise, ktorá jednoznačne preukázala účinnosť na zmiernenie symptómov u pacientov so závažnou gastroparézou oproti „placebo“ procedúre.

V médiách o danej problematike: Moja diagnóza 28.1.2022 o 20:10 na 2ke. Reprízy 29.1. o 12:20 a 2.2. o 17:55 na 2ke.

Obrázok 6: Schematický postup gastrickej perorálnej endoskopickej pyloromyotómie (G-POEM)

Pažeráková manometria je vyšetrovacia metóda, ktorá preukáže, či váš pažerák funguje správne. Pažerák je dlhá, svalnatá trubica, ktorá spája vaše hrdlo so žalúdkom. Keď prehĺtate, pažerák sa stiahne a tlačí jedlo do žalúdka. Manometria poskytuje informácie ako dobre sa svaly v hornej a dolnej časti pažeráka (zvierače) otvárajú a zatvárajú, ako sa mení tlak, rýchlosť a vzor vĺn kontrakcií pažerákových svalov, ktoré posúvajú potravu (obrázok 1).

Počas manometrie pažeráka prechádza cez nosovú dierku, pažerák až do žalúdka tenká ohybná hadička (katéter), ktorá obsahuje tlakové senzory. Manometria môže byť užitočná pri diagnostikovaní určitých porúch, ktoré môžu ovplyvniť váš pažerák.

Prečo sa realizuje?

Ak sú vašimi hlavnými príznakmi ťažkosti s prehĺtaním alebo bolesť pri prehĺtaní, je pravdepodobné doplniť röntgenové vyšetrenie (hltací akt) alebo hornú endoskopiu (pozri gastroskopické vyšetrenie) Tieto testy potvrdia alebo vylúčia zúženie alebo oblasť zápalu vo vašom pažeráku.

Pažeráková manometria sa môže použiť na diagnostiku:

• Difúzneho spazmu pažeráka. Toto ochorenie je charakterizované mnohonásobnými, silnými, zle koordinovanými svalovými kontrakciami vášho pažeráka.
• Achalázia. Prejavuje sa poruchou relaxácie dolného pažerákového zvierača a to môže spôsobovať sťažené hltanie či regurgitáciou jedla späť do hrdla.
• U mnohých ľudí s týmto zriedkavým progresívnym ochorením svaly v dolnom pažeráku prestavajú pohybovať, čo vedie k závažnému gastroezofageálnemu refluxu.
• Ak váš lekár odporučil antirefluxnú operáciu na liečbu gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD), možno budete potrebovať pažerákovú manometriu, aby ste sa uistili, že nemáte achaláziu alebo sklerodermiu, s ktorou operácia GERD nemôže pomôcť.
• Ak máte bolesť na hrudníku, ktorá nesúvisí so srdcom, môže sa odporučiť manometria, ak nereagujete na liečbu GERD.

Riziká

Pažeráková manometria je vo všeobecnosti bezpečná metóda a komplikácie sú extrémne zriedkavé. Počas testu však môžete mať určité nepohodlie, vrátane: bolesti v nose a hrdle, pocit plného nosa, kašeľ alebo kýchanie apod.

Ako sa pripraviť na vyšetrenie?

Je potrebné 4-6 hodín pred vyšetrením vyhnúť jedlu a pitiu. Tiež je potrebné informovať svojho lekára o liekoch, ktoré užívate. Pred vyšetrením vás môžu požiadať, aby ste neužívali niektoré lieky. Pri pochybnostiach o správnej polohy katétra v pažeráku je nutné niekedy použiť gastroskop k úprave jeho polohy.

Počas manometrie pažeráka

Keď sedíte, lekár (alebo sestra) vám dá znecitlivujúci gél do nosa. Cez jednu z nosových dierok je vedený katéter do pažeráka. Katéter môže byť zakrytý ochrannou fóliou. Nezasahuje do vášho dýchania a niekedy môžete mať mierne krvácanie z nosa z podráždenia sliznice. Po zavedení katétra budete požiadaní, aby ste si ľahli na chrbát na vyšetrovací stôl alebo zostali sedieť. Potom prehltnete malé dúšky vody. Keď to robíte, počítač pripojený ku katétru zaznamenáva tlak, rýchlosť a vzor kontrakcií vášho pažerákového svalu. Počas testu budete vyzvaní, aby ste dýchali pomaly a plynulo, a prehĺtali len vtedy, keď vás o to požiada lekár alebo sestra. Na záver sa katéter pomaly vytiahne. Test zväčša trvá asi 30 minút a vyhodnotenie pažerákovej manometrie môže trvať i týždeň.

Obrázok 1: Schématické znázornenie umiestnenia katétra v pažeráku a manometrická záznam počas vyšetrenia.

Endoskopická ultrasonografia (EUS) umožňuje lekárovi preskúmať stenu pažeráka a žalúdka. EUS sa tiež používa na vyšetrenie i iných orgánov, ktoré sa nachádzajú v blízkosti gastrointestinálneho traktu, vrátane mediastína, pečene, žlčníka a pankreasu. K vyšetreniu sa používa ohybný endoskop, ktorá má zabudovanú miniatúrnu ultrazvukovú sondu na konci endoskopu. Endoskop sa zavedenie cez ústa až k požadovanej časti, ktorá má byť vyšetrovaná. Potom sa zapne ultrazvuk na vytvorenie vizuálnych obrazu tráviaceho traktu.

Prečo sa indikuje EUS?

EUS poskytuje vášmu lekárovi viac informácií ako iné zobrazovacie testy tým, že poskytuje podrobné zobrazenie vášho tráviaceho traktu. Môže sa použiť na diagnostiku určitých stavov, ktoré môžu spôsobovať bolesť brucha alebo abnormálny úbytok hmotnosti. EUS sa tiež používa na posúdenie lézií, ktoré boli zistené pri predchádzajúcej endoskopii alebo boli pozorované pri počítačovej tomografii (CT). EUS možno použiť na diagnostiku ochorení pankreasu, žlčových ciest a žlčníka, kde závery ostatných vyšetrení sú nejednoznačné alebo protichodné.

Ako sa realizuje EUS?

Pri EUS vyšetrení vám pred začatím vyšetrenia môžu vystriekať hrdlo lokálnym anestetikom. Častejšie však dostanete sedatíva intravenózne, aby ste sa uvoľnili a lepšie tolerovali výkon. S najväčšou pravdepodobnosťou sa začína v leže na ľavom boku. Potom, čo dostanete sedatíva, sa endoskop zavedenie cez ústa, pažerák a žalúdok do dvanástnika. Samotné vyšetrenie zvyčajne trvá menej ako 60 minút. Mnohí si postup nepamätajú. Väčšina pacientov EUS považuje len za mierne nepríjemnú a mnohí počas nej zaspia.

 Prečo sa používa EUS pri karcinómoch?

EUS pomáha určiť rozsah šírenia určitých druhov rakoviny tráviaceho a dýchacieho systému. Umožňuje pomerne presne posúdiť hĺbku šírenia rakoviny do okolia a či sa rozšírila do susedných lymfatických uzlín alebo blízkych životne dôležitých štruktúr ako sú cievy (obrázok 1). U niektorých pacientov možno pomocou EUS získať pomocou tenkej ihly i biopsie z lézie, ktorá pomôže určiť ďalšiu liečbu.

Ako sa pripraviť na EUS?

Pri EUS horného gastrointestinálneho traktu by ste nemali nič jesť ani piť, zvyčajne šesť hodín pred vyšetrením. Váš lekár vám povie, kedy začať s týmto hladovaním a či je vhodné užívať alebo vynechať niektoré lieky. Je nutné povedať svojmu lekárovi o všetkých liekoch, ktoré užívate, a o akýchkoľvek alergiách, ktoré máte. Pred zákrokom môže byť potrebné upraviť antikoagulačné lieky  (ako je warfarín, heparín, dabigatran a resp. ďalšie direktné orálne antikoagulancia) alebo klopidogrel. V deň EUS je tiež potrebné upraviť inzulín, perorálne antidiabetiká je možné užiť až po vyšetrení (nie pred vyšetrením!). Vo všeobecnosti môžete pred EUS vyšetrením bezpečne užívať aspirín a nesteroidné protizápalové lieky (ibuprofén, naproxén atď.).  Informujte sa u svojho lekára o tom, ktoré lieky by ste mali (smeli) užívať ráno pred vyšetrením EUS a užívajte iba nevyhnutné lieky s malým dúškom vody. Ak máte alergiu na latex, mali by ste o tom pred testom informovať svojho lekára.

Musia sa užívať antibiotiká?

Antibiotiká sa vo všeobecnosti nevyžadujú pred alebo po EUS vyšetreniach. Po vyšetrení sa v indikovaných prípadoch môžu predpísať antibiotiká, ak podstupujete špecializované postupy EUS, ako je vypúšťanie tekutiny alebo cysty (obrázok 2).

Čo po vyšetrení?

Ak ste dostali sedatíva, budete zotavovať na lôžku, kým účinok sedatív nepominie. Ak ste mali hornú časť EUS, môže vás trochu bolieť hrdlo. Môžete sa cítiť nafúknutý kvôli vzduchu, ktorý boli zavedené počas vyšetrenia. Po vyšetrení budete môcť jesť, pokiaľ nedostanete iné pokyny. Lekár vás vo všeobecnosti môže informovať o predbežných výsledkoch v ten deň, ale výsledky niektorých testov, vrátane biopsii, môžu trvať niekoľko dní.

Aké sú možné komplikácie EUS?

Hoci sa môžu vyskytnúť komplikácie, sú zriedkavé. Krvácanie sa môže vyskytnúť v mieste biopsie, ale zvyčajne je minimálne a zriedkavo vyžaduje následné sledovanie. Môžete mať miernu bolesť hrdla asi deň. Ďalšie potenciálne, ale menej časté riziká zahŕňajú alergickú reakciu na použité sedatíva, vdýchnutie obsahu žalúdka do pľúc, infekciu a komplikácie zo srdcových alebo pľúcnych ochorení. Jednou z hlavných, ale veľmi zriedkavých komplikácií EUS je perforácia tráviaceho traktu. Riziko komplikácií sa mierne zvyšuje, ak sa počas EUS vyšetrenia vykoná biopsia ihlou, vrátane zvýšeného rizika pankreatitídy alebo infekcie.

Obrázok 1: A) Invázia tumoru chvosta pankreasu do okolitej cievnej štruktúry, B) tenkoihlová biopsia z lézie

Obrázok 2: Endosonograficky navigovaná transgastrická drenáž objemnej pseudocysty pankreasu po pankreatitíde.

Endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP) je postup, ktorý využíva endoskop a röntgenové (RTG) žiarenie na zobrazenie žlčovodu a event. i pankreatického vývodu (obrázok 1).

Niektorý pacienti trpia žltým sfarbením kože (ikterus) a očných sklér. U niekoho sú zvýšené len niektoré pečeňové testy (GMT, ALP) alebo sa môže jednať aj o pacienta, ktorý nemusí mať žiadne ťažkosti ani abnormálne pečeňové testy a na niektorom z vyšetrení (usg, EUS, CT, MR) sa zistia zmeny, pre ktoré je odporúčané ERCP.

ERCP možno použiť aj na odstránenie žlčových kameňov (obrázok 2) alebo odber malých vzoriek tkaniva na histologickú alebo cytologickú analýzu (biopsia/cytológia) (obrázok 3). Endoskop, ktorým sa vyšetrenie realizuje, je flexibilný. Prechádza cez ústa, pažeráka a dole smerom k žalúdku a do dvanástnika. Cholangiopankreatikografia znamená röntgenové snímky žlčovodu a/alebo pankreatického vývodu po ich predchádzajúcom naplnení farbivom. Kontrast (farbivo) sa vstrekuje cez otvor nazývaný „papila“ do žlčových a/alebo pankreatických vývodov (tzv. retrográdna injekcia).

Ako sa realizuje ERCP?

Pred vyšetrením vám môžu znecitliviť zadnú časť hrdla nastriekaním nejakého lokálneho anestetika. Zvyčajne dostanete sedatívum injekciou do žily. Niekedy nejde o celkové anestetikum ale niektoré pracoviská pre pohodlie pacienta používajú celkové sedatíva. Pri vyšetrení ležíte na ľavom boku (niekedy s ľavou rukou za chrbtom). Počas vyšetrenia vás môže napínať (zväčša pri použití len analgosedácie)

Po dosiahnutí náplne (kontrastu) v žlčových a/alebo pankreatických vývodoch sa môžu zobraziť  zúženia (striktúry), uviaznuté žlčové kamene, nádory apod. Pri ERCP sa odoberá malá vzorka (biopsiu) zo žlčových ciest a výnimočne pankreasu.

• Ak RTG snímky ukážu žlčový kameň uviaznutý v žlčovode (nie žlčníku!), lekár môže rozšíriť otvor papily, aby mohol kameň vybrať do dvanástnika. Kameň možno chytiť do „koša“ alebo špeciálnym balónom.
• Ak röntgenové snímky ukazujú zúženie alebo upchatie žlčovodu, lekár môže dať dovnútra stent, aby ho otvoril a tým sa uvoľnil odtok žlče a pacient prestal byť žltý ikterický). Stent je malá kovová alebo plastová trubica (pružina). Pacient si nie je vedomí stentu v žlčových alebo pankreatických cestá, ktorý tam môže zostať i natrvalo.

Po ukončení procedúry sa endoskop vytiahne. ERCP môže trvať od 30 minút do viac ako hodiny, v závislosti od toho, čo sa robí.

Aká je príprava na vyšetrenie?

Pred ERCP by ste mali dostať pokyny z nemocničného oddelenia alebo lekára. Uvedené pokyny zväčša zahŕňajú:

• Šesť hodín pred zákrokom by ste nemali jesť. (Malé dúšky vody môžu byť povolené až dve hodiny pred procedúrou – zväčša nevyhnutné lieky)
• Je nutné sa poradiť o liekoch, ktoré možno budete musieť pred zákrokom vysadiť. (Anopyrín nie je nutné vždy vysadzovať)
• Pred zákrokom vám môžu byť podané antibiotiká.

Aký je postup po ERCP?

Ak bola vykonaná ERCP a získané len RTG snímok, väčšina ľudí je pripravená ísť domov po niekoľkých hodinách odpočinku. Počas 24 hodín po užití sedatív by ste nemali viesť vozidlo, obsluhovať stroje ani piť alkohol. Ak pôjdete domov v ten istý deň ako procedúra, budete potrebovať niekoho, kto vás bude sprevádzať domov a zostane s vami 24 hodín, kým účinky sedatív úplne nevymiznú.

Väčšina ľudí je schopná vrátiť sa do bežných aktivít po 24 hodinách. Kvôli účinku sedatív si väčšina ľudí z procedúry pamätá len veľmi málo. Možno budete potrebovať krátky pobyt v nemocnici, ak ste podstúpili procedúru, ako je odstránenie žlčového kameňa alebo vloženie malého kovového alebo plastového stentu.

Komplikácie ERCP

Väčšina výkonov prebehne bez problémov. Niektorí ľudia majú miernu bolesť hrdla asi deň po vyšetrení. Môžete sa cítiť unavený alebo ospalý niekoľko hodín čo je spôsobené sedatívom.

Ak sa do 48 hodín po ERCP vyskytne niektorý z nasledujúcich stavov, ihneď sa poraďte s lekárom:

• Bolesť brucha – najmä ak sa postupne zhoršuje a je iná alebo intenzívnejšia ako akékoľvek „zvyčajné“ bolesti, ktoré môžete mať.
• Zvýšená teplota (horúčka).
• Ťažké dýchanie.
• Vracanie krvi.
• Po ERCP sa niekedy objaví zápal pankreasu (pankreatitída). V niektorých prípadoch to môže byť vážne. Riziko komplikácií je vyššie, ak ste už v zlom celkovom zdravotnom stave. Prínos z tohto postupu je potrebné preto zvážiť.
• Príležitostne endoskop spôsobí nejaké poškodenie vášho čreva, žlčovodu alebo pankreatického vývodu. To môže spôsobiť krvácanie, infekciu a zriedkavo perforáciu

CAVE ženy: Informujte svojho lekára, ak si myslíte, že by ste mohli byť tehotná. Stále môže byť možné vykonať ERCP, ak ste tehotná, za predpokladu, že budú prijaté určité opatrenia. Prípadne je možné ERCP oddialiť alebo použiť iný postup.

Obrázok 1: schématické znázornenie ERCP

Obrázok 2: Cholangiografia, vľavo zobrazené početné konkrementy (kamene) v žlčovode, vpravo stenóza (zúženie) v strednej časti žlčovodu.

Obrázok 3: RTG navigované biopsie zo stenózy hilárnej oblasti žlčovdu.

Cholangioskopia (v našom prípade perorálna SpyGlass) je endoskopický metóda vyšetrenia žlčovodu. Ide o doplnkové vyšetrenie vykonané s ERCP. Vykonáva sa pomocou cholangioskopu. Ide v podstate o mini-endoskop, ktorý možno zaviesť cez kanál endoskopu ERCP (obrázok 1)

Cholangioskopiu je možné v indikovaných prípadoch realizovať aj perkutánne (cez kožu) a po predchádzajúcom zavedený špeciálneho katétra (rúrky) do žlčových ciest (obrázok 2).

Obrázok 2: Perkutánny cholangioskop zavádzaný do katétra zavedeného v žlčových cestách. (Výkon v spolupráci s rádiologickou klinikou FN Trnava)

Aké sú výhody? 

• Biopsie zo striktúry (zúženia) vo vnútri žlčovodu. Striktúra v žlčovode môže byť spôsobená nezhubným tkanivom alebo nádorom. Cholangioskop môže byť zasunutý do žlčovodu a priamo zobraziť oblasť striktúry (obrázok 3). Samotný cholangioskop má mini-kanál, cez ktorý možno zaviesť mini-bioptické kliešte. To umožňuje cielené biopsie striktúry, čo umožňuje presnú diagnostiku príčiny striktúry, obzvlášť ak ERCP dané nevie určiť.

Obrázok 3: Vľavo cholangiografické zobrazenie stenózy v oblasti spojenia tenkého čreva a hepatálnej ciest, vpravo cholangioskopický pohľad na miesto zúženia.

• Liečba veľkých žlčových kameňov. V 90% je ERCP účinná k odstráneniu žlčových kameňov v žlčovode. Niektoré kamene je však ťažké odstrániť kvôli ich veľkým rozmerom alebo kvôli zúženiu na dolnom konci žlčovodu. Cholangioskop rieši dané obmedzenia. Tenká sonda k rozbíjaniu konkrementov je zavedená mini-kanálom a pri vizuálnej kontrole je postupne veľký kameň rozbíjaný na menšie a tie sa potom vyberajú. Rozbíjajú sa kamene v žlčovode nie žlčníku!

Existujú nejaké riziká?

Cholangioskopia má podobné riziká ako ERCP – krvácanie, pankreatitída a cholangitída (infekcia žlčovodu). Aby sa znížilo riziko pankreatitídy, dostanete indometacín (alebo iný protizápalový liek) v podobe rektálneho čapíku, a/alebo intravenózne tekutiny na konci procedúry ako prevencia vzniku pankreatitídy.

Aby sa znížilo riziko cholangitídy, dostanete injekčne (do žily) antibiotiká a pokračujete perorálnou formou v domácom prostredí.

Rozdiely oproti ERCP

Pridanie cholangioskopie počas ERCP zvyčajne predlžuje normálnu dobu trvania ERCP procedúry. Podávajú sa doplnené alebo vyššie dávky sedatív a liekov proti bolesti.